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为加强医疗保障基金监督管理，推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，促进医疗保障领域的行业自律，构建良好的诚信环境，结合拉萨市医疗保障工作实际，拉萨市出台了《拉萨市医疗保障信用管理暂行办法》（以下简称《办法》）。记者了解到，该《办法》自2024年1月1日起试行。 医疗保障信用管理涉及信用主体分为机构类和个人类两类。《办法》规定，医疗保障信用主体的信用评价，采用信用分值综合评分制，通过评价指标体系和算法进行分级分类评价，机构类信用主体采用“扣分法”评分，个人类信用主体采用“记分法”评分，均实行“百分制”，医保信用评价等级从高到低分为优秀（A≥95）、良好（95＞B≥85）、中等（85＞C≥75）、较差（75＞D≥65）、差（E＜65）五级。 “信用评价周期为一个自然年度，实行动态考评，评价工作应当按照各类信用主体的信用评价指标执行，全面依托医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行综合评价，生成信用评价结果。”拉萨市医疗保障局副局长李君梅解释，信用评价遵循合法、合理、公平、公正、客观、透明的原则。 记者了解到，医疗保障部门将信用等级评价结果应用于信用主体的监管稽核管理、定点协议管理、结算管理和医保资格管理等方面，并延伸至机构法人、董事会、监事会、高管及相关行政人员，进行失信信息全社会共享，实施失信联合惩戒。 医疗保障部门将对守信机构在年度基金预付、质保金比例、医保年度考核等方面给予倾斜，对守信个人在医保服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配等方面给予支持；加大对守信主体的表彰、宣传和支持力度，并通过新闻媒体广泛宣传，营造守信光荣的舆论氛围。对失信机构在医保基金支付方面采取惩罚性核减，包括限制病种结算范围、扣除质量保证金额度等，同时加大日常检查、专项检查力度和强度。对失信个人实施再培训、暂停或取消医保服务资格、改变医保结算方式、限制就医范围等惩戒措施。 “自从‘医疗保障信用管理’试点工作推广以来，我们非常重视，积极支持，这不仅能提高服务质量，还能维护药店的声誉和信誉。”阜康医药超市负责人刘女士表示。截至目前，拉萨市共有615家定点医药机构签订了《医疗保障信用承诺书》，面向社会公开进行承诺。 医疗保障信用体系建设，一方面体现惩戒有力度，另一方面也注重信用修复。信用修复是对失信主体的一种帮助和关怀，让失信主体有机会纠正自己的错误，彰显医保信用管理的“温度”。 《办法》所指的信用修复是信用主体按照规定参加信用修复培训，公开作出信用承诺，消除不良社会影响后，符合规定条件的，可按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。信用修复申请流程如下：提交信用修复申请；提交违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料；提交作出对证明材料信息内容真实性负责的信用承诺。作出失信认定的医疗保障部门应当在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长，最多不超过30个工作日。医疗保障部门对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。期满无异议的，按程序进行信用修复，并书面告知信用主体。 |
